Hablar de nexo causal entre accidente de tráfico y lesiones es casi lo mismo que decir “la aseguradora no quiere pagarme la indemnización por mis daños”.
Por desgracia, estas situaciones se repiten muy a menudo en las reclamaciones derivadas de accidentes de circulación de todo tipo.
En el punto de mira de las compañías de seguros están las víctimas que comprueban incrédulas cómo, además de ser perjudicadas, parece que se están “inventando” los daños con tal de obtener una indemnización.
La realidad es bien distinta.
Las compañías se aprovechan de la vulnerabilidad y falta de conocimiento de los perjudicados.
Si te dicen que NO te pagan porque la lesión que tienes no es del accidente…
¿Qué haces?
¿Lo das por bueno y renuncias a tu indemnización?
¿Consultas a alguien que sepa de qué va esto (léase un abogado experto en accidentes)?
Hay víctimas que se conforman, porque no saben a quién acudir o qué hacer.
Otras no.
Es el caso de Iván, el protagonista de nuestra historia: tuvo un accidente de tráfico que empezó mal y terminó con éxito tras la reclamación judicial que hicimos a la aseguradora.
Si eres víctima de un siniestro y la compañía no reconoce tus lesiones como derivadas del accidente que has tenido, como especialistas en accidentes de tráfico podemos ayudarte.
La discusión sobre el nexo causal entre accidente y lesiones: la vía de escape de las aseguradoras para no pagar
Si lees habitualmente nuestro blog habrás visto que repetimos hasta la saciedad una realidad recurrente en materia de accidentes:
Siempre que haya la más mínima duda, controversia o vía de escape para no pagar una indemnización a la víctima de un siniestro… la compañía de seguros de turno va a utilizarla para decirte que NO te paga.
Detrás de estas actitudes hay varios motivos.
➡️Uno, que las aseguradoras funcionan por cuentas de resultados: cuantas menos indemnizaciones tengan que pagar, muchísimo mejor.
➡️Otro, que la víctima sólo es un número de expediente: les da exactamente igual lo que te haya pasado, como estés, o en qué situación vayas a quedarte después de tu alta médica.
En resumen: tú, víctima, te encuentras solo o sola ante el peligro.
¿Qué es eso del nexo causal? Aclaramos el concepto
El nexo de causalidad es un concepto médico, pero también jurídico-legal, que se utiliza para determinar la compatibilidad entre las lesiones sufridas en un accidente de circulación y el tipo de impacto sufrido.
Te explicamos el concepto con un ejemplo muy habitual en las reclamaciones de lesiones derivadas de un siniestro.
Imagina que tienes un accidente de tráfico y sufres una colisión trasera que te provoca lesiones en el cuello y la zona lumbar.
Vas a Urgencias (siempre antes de que pasen 72 horas desde el accidente) y te diagnostican una cervicalgia postraumática.
Aunque tú te quejaste del dolor lumbar, en el informe no pone nada sobre ello.
Ahí tienes un problema con tu lesión lumbar.
Y ese problema se va a traducir en dos consecuencias negativas para ti:
➯Primero, si se te ocurre ir a un centro de rehabilitación recomendado con tu seguro, lo más probable es que te digan que no te dan tratamiento en la zona lumbar “porque en el informe de urgencias no aparece la lesión”.
➯Segundo, si tienes la suerte de recibir rehabilitación en esa zona acudiendo a un centro que no sea “amigo” de la compañía, cuando la aseguradora te haga la oferta de indemnización, no va a incluir la lesión lumbar, solo la indemnización por el latigazo cervical.
Su justificación va a ser que no se da el famoso nexo causal entre el accidente de tráfico y tus lesiones de la zona lumbar.
➯Tercero, si se te ha ocurrido ir a urgencias por el dolor lumbar unos días después y tienes un informe con el diagnóstico de lumbalgia postraumática, también te van a alegar que no hay nexo causal.
El motivo, en este caso, es que ese informe es posterior a las 72 horas desde el accidente.
Por eso insistimos tanto: debes asegurarte de que en los informes médicos de urgencias o cualquiera dentro de las primeras 72 horas recojan todas las lesiones que hayas tenido, aunque hayan sido más leves.
Pero ahí no queda la cosa.
Las compañías también discuten determinadas lesiones sufridas en un accidente porque entienden que no pueden ser derivadas del siniestro por el mecanismo de ocurrencia.
Por ejemplo, tuvimos un cliente que en una retención de tráfico recibió un fuerte impacto trasero, sufriendo una cervicalgia y además una lesión en el pie que tenía en ese momento pisando el freno.
Pues bien, la aseguradora de turno decidió que el tema del cuello lo daba por bueno, pero que la lesión del pie no guardaba relación causal con el accidente.
Dicho de otro modo, que “en un accidente de ese tipo no podías lesionarte un pie”.
Esto tiene que ver con que la aseguradora entienda que una lesión no es del accidente, sino que “ya la tenías de antes”.
Puede parecer inverosímil, pero estos casos ocurren más de lo que crees.
Algo parecido a esto es lo que ocurrió con Iván, nuestro cliente, que ahora te explicaremos.
Para que te quede bien claro:
Tiene que haber un nexo causal entre el mecanismo lesional (es decir, la dinámica del accidente) y las lesiones que sufres.
Las compañías aplican para valorarlo los famosos criterios de exclusión del artículo 135 del Baremo de Tráfico, entre ellas también el que el accidente haya tenido la intensidad suficiente para provocar el daño.
Este articulito del Baremo ha permitido a las compañías negar innumerables veces el nexo causal para no pagar a la víctima, por ejemplo, cuando reclamas indemnización por un esguince cervical.
Suelen apoyarse en informes biomecánicos y periciales médicas que tratan de justificar que no existe esa pretendida relación causal.
Ahora bien, hay una muy buena noticia.
Los Tribunales cada vez están fallando más a favor de las víctimas que de las aseguradoras.
Sobre todo, porque con una buena defensa legal con un abogado particular especialista en accidentes pueden rebatirse uno a uno los argumentos de las compañías, que siempre suelen ser los mismos.
Qué debes hacer para acreditar el nexo causal entre accidente y lesiones
¿Qué tenemos que dejar bien acreditado?
Hay que demostrar que, en función del tipo de accidente, la sintomatología del lesionado y los documentos médicos se pueda concluir que el accidente fue suficiente para provocar las lesiones, confirmando la existencia del nexo causal.
Cuando la compañía niega el nexo causal diciendo que una lesión que has sufrido “ya la tenías de antes”, habrá que demostrar la ausencia de antecedentes médicos por esa patología.
Es decir, si tú nunca has tenido ningún síntoma, ni consulta médica, ni tratamiento por una lesión… y además hay informes médicos que dicen que esa lesión aparece tras el accidente…
¿Quién es la aseguradora para decirte que “eso ya lo tenías de antes”?
Dicho de otro modo: las lesiones que tengas tienen que ser consecuencia directa del accidente.
Esto es muy importante en las colisiones por alcance o a baja velocidad, donde apenas hay daños materiales, porque las aseguradoras aquí suelen negar siempre la existencia de lesiones.
Si cuentas con la ayuda de un abogado particular cuando tienes un accidente de tráfico, estos casos se ganan en los Tribunales.
Eso sí, apoyándose tanto en periciales médicas como en periciales biomecánicas, que demuestren que ese nexo causal existe, diga lo que diga la aseguradora.
El caso de Iván: la discusión por pretendida falta de nexo causal entre accidente y lesiones
Vamos con la historia de Iván, que confió en Abogados Lesiones la reclamación de su accidente, sin tener ni idea de la sorpresa que tenía reservada la aseguradora del culpable.
Lo que podía haberse resuelto de forma amistosa en vía extrajudicial, acabó en los Tribunales porque la compañía decidió negar el nexo causal entre el accidente de tráfico y las lesiones que tuvo.
Gracias a la labor de nuestros abogados, Iván consiguió que el Juez condenara a la compañía a pagar una indemnización de más de 35.000 euros.
El accidente de Iván y la lesión que demostramos en juicio que era causa del accidente
Iván tenía 28 años cuando sufrió un accidente de tráfico en Madrid viajando como copiloto con su correspondiente cinturón de seguridad en el coche de un amigo.
El accidente consistió en una colisión lateral entre dos vehículos, uno de ellos el ocupado por Iván, resultando responsable el otro que se había saltado una señal de STOP en una intersección.
Iván recibió el golpe en el lado que ocupaba como pasajero, y en concreto en la rodilla.
A consecuencia de la colisión sufre una contusión en la rodilla derecha, siendo diagnosticado de gonalgia postraumática.
Pero como el dolor no remitía le realizan una resonancia magnética y se descubre una rotura de menisco interno, por la que tiene que ser intervenido quirúrgicamente unos meses después, permaneciendo un día hospitalizado.
Estuvo de baja laboral con pruebas, rehabilitación, tratamiento médico y farmacológico nada menos que 490 días (incluyendo el que tuvo que permanecer en el Hospital ingresado).
Cuando recibe el alta por estabilización de sus lesiones, le quedaron secuelas:
-Una secuela funcional (llamada “gonalgia inespecífica” en el Baremo de Tráfico) por el dolor meniscal.
-Una secuela estética por las cicatrices derivadas de la intervención quirúrgica.
La cantidad total que reclamábamos por las lesiones de Iván fue de 35.636,06 euros.
La oferta motivada de la aseguradora
La compañía aseguradora del responsable reconoció la culpa de su asegurado sin discusión.
En el caso de Iván la culpa no era el gran problema, porque cuando reclamas una indemnización como pasajero tienen que pagarte siempre, al margen de quien haya tenido la culpa.
Pero no ocurrió lo mismo con las lesiones sufridas por Iván.
De hecho, su oferta motivada estaba lejísimos de la realidad de los daños que tuvo nuestro cliente.
Su primer argumento era que el siniestro fue una colisión de baja intensidad.
Tiene su gracia, porque como tantas veces, no tuvo en cuenta que Iván recibió el golpe en el lado del copiloto que ocupaba.
Es decir, hay que valorar las circunstancias de cada accidente, porque influyen (y mucho) en el resultado lesivo.
Su segundo paso fue reconocer que había lesiones.
Pero OJO a la oferta: consideró que Iván tardó en curarse 30 días, todos ellos de perjuicio personal moderados (por la baja laboral).
Y hasta ahí.
Fíjate la diferencia.
30 días (cuando estuvo de baja nada menos que 490 días).
Sin secuelas (cuando las tenía a fecha del alta médica).
¿Y cuál fue el motivo de una oferta tan baja?
Seguro que te lo imaginas: el famoso nexo causal, porque la compañía entendía que la rotura interna del menisco de la rodilla derecha de Iván NO guardaba relación causal con el accidente.
Para justificarlo, aportaba una pericial médica y otra de un especialista en radiología que analizó la resonancia magnética de rodilla que le realizaron a Iván.
Como podrás imaginar, no nos quedó más remedio que acudir a los Tribunales para defender los intereses de nuestro cliente.
Presentamos demanda contra la compañía de seguros, adjuntando toda la documentación médica de Iván y un informe pericial médico de valoración de lesiones.
El criterio del Juez en la valoración de la prueba
El Juez nos dio la razón en todo lo que pedíamos, desvirtuando la supuesta inexistencia de nexo causal entre el accidente de tráfico y las lesiones sufridas por Iván.
En el acto del juicio, los peritos de ambas partes defendieron sus posturas, que el Juez recoge en la sentencia, concluyendo que SÍ había relación causal entre el siniestro y los daños en la rodilla de Iván.
Dicho de otro modo: quedaba probada la existencia del nexo causal.
Estos fueron sus razonamientos:
El perito de la compañía defendía que la lesión de rotura de menisco interno de la rodilla derecha de Iván no tenía relación en este caso con el accidente, por la morfología que presentaba la lesión y porque no se apreciaba la existencia de edema o derrame en la resonancia.
Así concluía que esa lesión no “parecía” ser de origen traumático, sino de una patología crónica.
Dicho de otra forma, que “Iván tenía esa lesión de antes” (eso que hemos dicho que ocurre tan a menudo).
Sin embargo, el Juez no compartía ese criterio por dos motivos:
➯Primero, porque el perito médico especialista en radiología que llevó la compañía reconoció en el juicio que no había examinado otros documentos médicos de Iván, sino solo la imagen de la resonancia.
Y precisamente nosotros demostramos que Iván no tenía en su historial médico ningún antecedente relacionado con la rodilla.
➯Y, por otro lado, en el informe de urgencias inicial de Iván se indicaba que se hizo una radiografía de la rodilla y dentro de los hallazgos de la exploración física aparecía la frase “puede que exista un mínimo derrame articular”.
Es decir, que el perito de la compañía no se había molestado en comprobar que ese derrame que estaba comentando que no se apreciaba en la resonancia, SÍ aparecía ya desde el principio en el informe de urgencias.
Esto demuestra lo que tantas veces decimos, y es que hay que analizar caso por caso y de manera pormenorizada la documentación médica de la víctima, no utilizar criterios generalistas como hacen muchas veces los peritos de compañía.
Además, el Juez indicó que estaba probado que en el historial médico de Iván no había ningún antecedente de interés a valorar en relación con la rodilla.
Y así concluyó que estaba acreditado el nexo de causalidad entre el accidente de tráfico y la rotura del menisco interno sufrida por Iván.
Ya teníamos tumbado el argumento de la falta de nexo causal.
Quedaba la valoración de lesiones.
Aquí el Juez estimó la valoración de nuestro perito médico en su integridad, que se ajustaba tanto al periodo de baja laboral que tuvo Iván (489 días + el día de hospital), como a la existencia de ambas secuelas.
Las secuelas se valoran por puntos atendiendo a su mayor o menor gravedad y en función de la edad de la víctima.
En el caso de Iván, pedimos tanto la secuela funcional como la estética y el Juez nos concedió ambas en la cuantía que solicitamos.
Además, pedimos la indemnización prevista en el Baremo por la intervención quirúrgica que tuvo en su cuantía máxima, teniendo en cuenta que Iván tuvo que estar un día hospitalizado.
Resultado: sentencia ganada con intereses y costas, cuyo fallo era este:
Que debo estimar y la demanda formulada por DON IVÁN XXXX, representado por la Procuradora …, frente a la aseguradora ………., representada por el Procurador …; en su consecuencia, debo condenar y CONDENO a la demandada a que abone a la demandante la suma de 29.795,08 euros, que devengará el interés legal previsto en el Fundamento Tercero de esta resolución, así como las costas causadas.
Moraleja: cada accidente es un mundo.
Pero cuando hay una lesión acreditada, hay que pagarla.
Alegar falta de nexo causal entre un accidente de tráfico y las lesiones sufridas no puede convertirse en una vía de escape de las compañías para no pagar la indemnización a las víctimas.
¿Te has visto en una situación parecida?
¿Estás teniendo problemas con la aseguradora porque no te paga alegando que no hay nexo causal en tu accidente?
Queremos que seas nuestro próximo caso de éxito.
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