¿Quién paga los gastos médicos en un accidente de tráfico? Conoce qué cobertura sanitaria tienes como víctima

Autor: Raul Garcia

Saber quién paga los gastos médicos en un accidente de tráfico es una de las dudas más frecuentes que tiene cualquier víctima con lesiones.

Y no es para menos:

Que si me atiende una ambulancia no sé si me van a cobrar…

Que no tengo ni idea de si me van a cobrar por ir a un Hospital de la Seguridad Social…

Que si me voy a mi Centro de Salud no sé si me van a atender…

Que tengo que hacer rehabilitación y no sé dónde ir sin tener que pagar…

Que me dicen algo de Convenios Sanitarios, pero no entiendo cómo va esto…

Que si me tengo que hacer una prueba diagnóstica ni idea sobre si me van a pagar su coste…

Que no conozco el funcionamiento de las Unidades de Tráfico de los Hospitales…

 

Estas son algunas de las dudas más habituales cuando tienes un accidente, has sufrido daños personales, y no tienes ni idea de por dónde empezar.

Pues bien, es muy importante que conozcas todas las opciones de cobertura sanitaria que tienes a tu disposición como víctima.

Pero también es importante que sepas cuáles, de todas esas opciones, es la que más te interesa para restablecerte con garantías, y para eso vas a necesitar siempre ayuda legal.

Si es tu caso, eres víctima de un siniestro, has tenido daños personales y no sabes quién paga tus gastos médicos o cómo gestionar tu recuperación, como abogados expertos en accidentes de tráfico desde hace más de 20 años podemos ayudarte.

Por qué tienes que saber quién paga los gastos médicos en un accidente de tráfico y algún problema adicional: resolvemos algunas dudas

No nos cansamos de decir que uno de los principales problemas de toda víctima de un siniestro es la desinformación.

Si piensas que tu compañía va a ayudarte, te equivocas.

Por supuesto, la contraria, que tiene que indemnizarte, mucho menos.

Al final no dejas de ser, para las compañías de seguros, un número de expediente que hay que intentar resolver de la forma más económica posible, es decir, pagando cuanto menos mejor.

Y si hablamos de pagar, una partida importante es la de los gastos médicos en un accidente de tráfico.

Si tienes lesiones más leves, tu recuperación será más rápida, pero puedes imaginarte lo que supone para una compañía el gasto médico de un lesionado grave o muy grave, que puede requerir meses o años de tratamientos largos y muy costosos.

En el peor de los casos, los gastos médicos pueden llegar a ser vitalicios, cuando la víctima los necesita durante toda su vida.

Son miles y miles de euros para las aseguradoras.

Por ahí empiezan los problemas.

¿Qué tipo de gastos médicos puedes tener en un accidente de tráfico?

Cuando hablamos de gastos médicos no nos referimos solo a que te atiendan en Urgencias, o a recibir el tratamiento rehabilitador que necesites.

Esto es por descontado, y es necesario en la casi totalidad de los siniestros.

Pero los gastos médicos van más allá.

Por ejemplo, en muchos casos es necesario hacerse pruebas diagnósticas: radiografías, resonancias magnéticas, ecografías… son muy habituales para determinar el alcance de una lesión concreta.

Pero hay más.

Imagina lesiones más específicas:

✔Un atropello que provoca la fractura de piezas dentales que hay que reponer o reconstruir.

✔Lesiones en un ojo o en un oído que requieren pruebas muy concretas y la asistencia por especialistas: oftalmólogo, otorrino…

✔Una operación (o varias) quirúrgica

Este tipo de gastos médicos suponen un coste que NO tiene por qué asumir la víctima, y tienen que pagarse por la aseguradora.

No hace falta que te digamos la cantidad de trabas y problemas que te pueden llegar a poner para indemnizarte este tipo de gastos.

Quédate con lo importante: el espíritu del Baremo de Tráfico es resarcir a la víctima en todo lo que ha supuesto un perjuicio tras el siniestro.

Por lo tanto, los gastos médicos en un accidente de tráfico se reclaman a la compañía y tienen que pagarlos.

¿Influye la culpa a la hora de saber quién paga los gastos médicos en un accidente de tráfico?

Si lees nuestro blog de forma habitual sabrás que siempre hablamos de la culpa como una parte fundamental en toda reclamación de daños derivados de un siniestro.

Está claro que, si no eres culpable exclusivo, tienes derecho a reclamar una indemnización que incluya, entre otras partidas, la totalidad de los gastos médicos que hayas tenido.

Ahora bien…

¿Y si eres culpable?

¿Y si viajas como ocupante en el vehículo culpable?

¿O en el vehículo no culpable?

Pues bien, en nuestro país los vehículos que circulan necesitan tener contratado un Seguro de Responsabilidad Civil Obligatoria, que incluye como cobertura la asistencia sanitaria al margen de la culpa en el siniestro.

Esto significa que la póliza de seguro de un vehículo que tiene un accidente va a cubrir la asistencia sanitaria a todos los ocupantes del mismo, tanto si eres pasajero como si eres el conductor responsable del siniestro.

Esto no significa que no vayas a tener problemas.

Los sustos empiezan cuando no conoces que hay una serie de requisitos y de plazos en el tiempo que cumplir para que te atiendan.

Y si no los conoces, te puedes encontrar con un obstáculo muy gordo para recibir tratamiento y que lo cubra la aseguradora.

Y, por otro lado, no es lo mismo que tengas que hacer rehabilitación, a que tengan que pagarte pruebas diagnósticas o tratamientos más específicos que se salen de lo “habitual”.

Nuestra recomendación: tener siempre ayuda legal de un abogado experto en accidentes, que te indique cómo proceder para acudir a los médicos, y cumplir los plazos para no tener problemas.

¿Qué pasa con los gastos médicos si el vehículo culpable circulaba sin seguro?

Imagina que eres ocupante de un vehículo que circula sin seguro y es el culpable de un accidente.

¿Quién te paga los gastos médicos?

En este caso se hace cargo de tu indemnización el Consorcio de Compensación de Seguros, con una excepción muy importante: no será así si se demuestra que tenías conocimiento antes de viajar de que ese vehículo circulaba sin seguro.

Quién paga los gastos médicos en un accidente de tráfico: Seguridad Social, Mutuas laborales y Unidades de Tráfico por Convenio Sanitario

Lo habitual es que cuando tienes un accidente no sepas por dónde empezar para recibir la asistencia sanitaria por tus lesiones.

Ya tienes claro que tú no vas a tener que soportar gasto médico alguno si eres la víctima no culpable.

Pero… ¿dónde acudir?

No es igual un atropello que un accidente laboral in itinere, por ejemplo.

Tampoco es lo mismo que tengas un siniestro con lesiones leves, como puede ser un esguince cervical, o hayas sufrido lesiones graves o muy graves.

Como en otros muchos aspectos de una reclamación por accidente de tráfico, cada caso es diferente, por eso te recomendamos que lo antes posible busques la ayuda de un abogado particular que te asesore desde el primer momento.

¿Qué pasa si acudes a la Seguridad Social?

La primera duda que tienen muchos lesionados es si la Seguridad Social cubre los accidentes de circulación.

Lo más normal es que, tras un siniestro, te vayas a las Urgencias más cercanas para un primer reconocimiento médico.

Pues bien, aunque te van a atender si acudes a Urgencias por Seguridad Social, la realidad es que los gastos derivados de atenderte por accidente no los cubre la Seguridad Social, sino que los paga la aseguradora del vehículo.

También puede pagarlos el Consorcio de Compensación de Seguros en casos especiales, como cuando interviene en el accidente un vehículo que circula sin seguro, entre otros supuestos.

¿Significa esto que te van a cobrar a ti esa asistencia si acudes por Seguridad Social?

La respuesta es NO: te van a dar unos impresos que debes formalizar (esto es MUY importante) donde incluyes todos los datos del siniestro, y ellos se ocupan de pasar tus gastos a la aseguradora que corresponda.

Es fundamental que cumplimentes esos impresos, porque de lo contrario, podrían reclamarte a ti esos gastos médicos.

¿Qué ocurre si el accidente de tráfico es laboral?

Muchos siniestros de circulación son laborales, como los clásicos accidentes “in itinere”.

En estos casos, lo normal es que acudas a tu Mutua Laboral, que es quien se va a ocupar de tratarte de tus lesiones y hacerte el seguimiento médico.

Luego es tu Mutua quien repercute esos gastos derivados de tu tratamiento a la compañía de seguros que corresponda.

Los Convenios de Asistencia Sanitaria: qué son y cómo funcionan

Si hacemos un poco de historia y nos remontamos a unos años atrás, la burocracia y el papeleo asociado a la gran cantidad de accidentes de circulación con lesionados que había que tramitar generó gran cantidad de problemas.

Los trámites entre centros médicos y compañías de seguros eran pesados y lentos, y la forma de facturar la asistencia médica a la víctima resultaba compleja de gestionar.

Todos estos problemas concluyeron con la firma, en su día, de los famosos Convenios de Asistencia Sanitaria, que han ido evolucionando y mejorando con los años.

Gracias a estos Convenios, todos los trámites relacionados con la asistencia médica a las víctimas de accidentes se simplificaron, con las ventajas que ello supuso para todos:

➡️Los lesionados recibían una mejor y más rápida asistencia por sus daños personales y sin tener que abonar gasto alguno por sus tratamientos médicos.

➡️Las clínicas y centros médicos cobraban más rápido el servicio a las víctimas en función de lo establecido en los Convenios de Asistencia Sanitaria.

➡️Las compañías de seguros tenían un mayor control sobre los costes derivados de esa asistencia médica a las víctimas.

En resumen, todos ganaban y así mejoró la gestión del papeleo entre centros médicos y Hospitales Públicos de toda España, el Consorcio de Compensación de Seguros y UNESPA (la entidad que representa a las compañías de seguros).

Por lo que a ti respecta como víctima, no tenías que pagar nada por tu tratamiento médico, lo cual ya suponía una ventaja.

¿Cómo están las cosas en la actualidad?

Podemos distinguir entre el sector público y el privado.

En el público, cada Comunidad Autónoma tiene su propio Convenio de Asistencia Sanitaria, donde se indican los Centros Médicos y Hospitales donde puedes acudir si tienen que hospitalizarte, necesitas primera o sucesivas asistencias, o hacer tratamiento de rehabilitación.

Tú no tienes que ocuparte de nada porque son ellos quienes luego se ponen al habla con la aseguradora que corresponda para facturar los gastos de tu asistencia médica.

En el sector privado está el famoso Convenio UNESPA, que incluye un montón de clínicas, Hospitales y centros de rehabilitación donde puedes tratarte.

Pero, además, hay otros Convenios relacionados con los accidentes de circulación:

  • Convenio de Emergencias Sanitarias, que te cubre en el lugar donde hayas tenido el accidente, incluyendo el traslado al Hospital si es necesario por mar, aire o tierra.
  • Convenio con el SAMUR, suscrito por este servicio de emergencias con la Comunidad de Madrid.
  • Convenio firmado por el Consorcio de Compensación de Seguros con los Servicios Públicos de Salud, que cubre los gastos de asistencia futura de los grandes lesionados provocados por las secuelas del accidente (por ejemplo, sillas de ruedas o prótesis).

¿Qué son las Unidades de Tráfico de los Hospitales?

Es posible que hayas escuchado hablar de ellas, pero no sepas cómo funcionan.

Pues bien, este servicio está enmarcado dentro del Convenio UNESPA y ofrecen a los ocupantes y peatones perjudicados en un accidente asistencia en una serie de Hospitales Privados sin coste alguno para ellos.

El funcionamiento es sencillo:

  • Eliges el Centro Médico que te venga mejor de los que están incluidos en el Convenio (por cercanía a tu domicilio, o porque lo conozcas o lo prefieras).
  • Puedes acudir a ellos incluso si la primera asistencia te la han dado en un Hospital Público (que suele ser lo normal).
  • Tú recibes tu tratamiento y te hacen las pruebas diagnósticas que hagan falta, todo en el mismo sitio, lo que resulta mucho más cómodo y rápido.
  • El coste para ti es CERO, no tienes que pagar

Entonces… ¿dónde te conviene acudir a tratarte cuando tienes el accidente?

Hasta aquí lo tienes claro.

Y ahora la pregunta del millón:

¿Qué es mejor para ti?

¿Dónde es más recomendable acudir?

Vamos por partes:

Lo primero, MUY IMPORTANTE, es que recuerdes siempre el plazo que tienes para acudir al Centro Médico u Hospital que elijas: 72 horas desde el accidente.

Este plazo es tan importante, que, si decides esperar por cualquier motivo y acudir al médico más allá de las 72 horas, te vas a quedar sin indemnización.

Aunque esté clarísimo que tus lesiones son derivadas del siniestro.

En estos casos, la aseguradora de turno te va a alegar la ruptura del nexo causal entre accidente y lesiones, conforme lo que indica el Baremo de Tráfico.

Y por muchos informes médicos que tengas después, ten por seguro que se van a negar a pagarte indemnización alguna.

Por eso insistimos: aunque tu dolor inicial sea más leve, acude a Urgencias de inmediato, para evitar que se te pasen los plazos y luego no puedas reclamar.

Dicho esto, vamos a distinguir entre la primera asistencia médica y el sucesivo seguimiento y tratamiento que tengas que hacer después.

La primera asistencia médica tras el accidente

Está claro, por un lado, que, si tus lesiones son más graves, van a acudir al lugar del siniestro los servicios de emergencias quienes lo más probable es que te trasladen de inmediato al Hospital más cercano.

Fuera de esos casos, lo más habitual es acudir a un Hospital Público para la primera asistencia.

En este caso, recuerda que es fundamental que rellenes y entregues el impreso que te van a dar para formalizar con todos los datos del accidente (matrículas, aseguradoras, y otros).

También puedes acudir directamente a un Hospital Privado para recibir el primer diagnóstico de lesiones.

¿Dónde acudir después de la primera asistencia médica?

Ya tienes los informes de Urgencias, y ahora toca decidir cómo quieres tratarte.

Según lo que hemos visto, puedes elegir cualquiera de estas opciones:

Hacer “caso” a tu aseguradora y acudir al Centro Médico o al Hospital que te “sugieran para tratarte de tus lesiones.

No te recomendamos esta opción, porque dista mucho de ser objetiva: tu compañía quiere que te cures cuanto antes para pagarte lo menos posible.

Esto significa que si te envían a uno de sus Centros Médicos “amigos” lo más probable es que tu tratamiento se acorte en el tiempo y el informe médico no te recoja secuelas, para que la compañía de turno no te las tenga que pagar.

Elegir un Hospital o centro Médico de los adheridos al Convenio UNESPA.

Esta opción es recomendable siempre que elijas libremente el centro que mejor te venga y que no sea de los que “te recomienda” el seguro.

No tienes que ocuparte de nada porque ellos son quienes directamente facturan los gastos de tu asistencia y tratamiento a la compañía que corresponda.

Optar por tratarte en un Hospital o Centro Médico privado.

El inconveniente de esta opción es que tienes que pagar el coste de tu tratamiento, y luego habrá que reclamarlo a la aseguradora del culpable del siniestro.

Ahora, nuestras recomendaciones como abogados de accidentes:

Cada siniestro es diferente y el tipo de lesiones que hayas tenido influyen también a la hora de elegir la opción más aconsejable para ti.

Tratarte en alguno de los Centros y clínicas adheridos al Convenio UNESPA es una opción rápida y cómoda, pero hay que tener mucho cuidado, porque los hay mejores y peores y ello repercute en tu recuperación.

En ningún caso te aconsejamos que acudas donde te indique la compañía de seguros, porque lo más probable es que recibas el alta médica sin estar del todo restablecido o incluso no quieran hacerte las pruebas que necesites (radiografías, resonancias…).

Recuerda, por último, que si has sufrido lesiones en un atropello o eres ciclista también tienes derecho, aunque no tengas aseguradora propia, a recibir tratamiento para curarte y reclamar después a la compañía del responsable del accidente.

¿Te han quedado dudas?

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Te invitamos a contactar con ABOGADOS LESIONES y un experto valorará tu caso de manera gratuita y sin compromiso 😃

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