El seguro no cubre todos los gastos accidente de trafico

Cuando el seguro no cubre todos los gastos de un accidente de tráfico tienes un problema.

Seguro que conoces eso de “la víctima tiene que ser completamente indemnizada”.

Lo dice la Ley.

Pero esa es la teoría, porque en la práctica no ocurre así y el perjudicado se las ve y se las desea para intentar “convencer” a la aseguradora que debe pagar todos sus gastos.

¿Qué gastos son esos?

¿Cómo se justifican?

¿Por qué puede negarse una aseguradora a pagarlos?

¿Qué hacer cuando no incluyen esta parte de la indemnización en su oferta?

En este post despejamos estas y otras dudas relacionadas con tu reclamación, y te explicamos todo lo que debes conocer para que te paguen estos gastos en tu indemnización.

Recuerda que podemos ayudarte a reclamar sin adelantar un euro porque en un accidente de tráfico puedes tener ayuda legal gratuita (aunque no le guste a tu seguro).

¿Por qué puedes encontrarte que el seguro no cubra todos los gastos de un accidente?

No vamos a engañarte.

Siempre habrá “algo” que la compañía de seguros NO quiera pagarte.

Unos gastos de desplazamiento…

Unas facturas de farmacia…

El pago de una prueba diagnóstica…

Es evidente que no estás reclamando nada que no te corresponda.

Eres una víctima no culpable* y tienes derecho por Ley a que te indemnicen por todos los conceptos que se incluyen en el Baremo de Tráfico.

(*recuerda que no podrás reclamar si tienes la culpa exclusiva del siniestro, aunque la culpa es otra historia a tener en cuenta, ya sabes que puedes no ser responsable pese a que el seguro diga lo contrario)

Los gastos son uno de estos conceptos, y se incluyen en el llamado “perjuicio patrimonial”, una parte de tu indemnización.

No todos los perjudicados va a tener gastos que reclamar.

Pero en la mayoría de los accidentes siempre hay algún tipo de gasto que la víctima tiene que adelantar y pagar de su bolsillo. 

La cosa se complica mucho más cuando reclamas una indemnización por lesiones graves.

En estos casos suele haber muchos más gastos, algunos de los cuales a veces no pueden pagarse por la víctima o sus familias, como las asistencias en hospitales especializados para grandes lesionados, que suelen tener un coste muy elevado.

Te vas a encontrar mil motivos para que la aseguradora justifique su negativa a pagarte los gastos del accidente.

A veces pagan una parte, y aleatoriamente deciden no pagarte otros gastos, por muy justificados que estén.

Esto no quiere decir que debas renunciar a ellos, porque si están bien documentados te los tienen que abonar.

Los principales motivos por los que una aseguradora te discute el pago de los gastos de un accidente

A lo largo de los más de 25 años que llevamos trabajando como abogados especialistas en accidentes de tráfico hemos visto todo tipo de excusas y supuestas razones para no pagar los gastos de un siniestro a la víctima.

Estos son los que se repiten con más frecuencia:

“NO te pago ningún gasto (ni nada) porque eres culpable del accidente”

Primera excusa, cuando te niegan responsabilidad.

Esta justificación es genérica, afecta a toda la indemnización, que la compañía se niega a pagar porque te considera culpable a ti.

Cuando no te pagan la indemnización por accidente de tráfico lo más probable es que tengas que acudir a la vía judicial (tranquilidad, porque con ayuda legal consigues que te los paguen).

“NO te pago los gastos que reclamas porque no son necesarios”

La aseguradora considera que “no hacía falta” hacer los desembolsos que reclamas.

Esto es una apreciación absolutamente subjetiva del tramitador o letrado de compañía que valora a su leal “saber y entender” determinados gastos que has pasado.

Por ejemplo, reclamas facturas de taxis para desplazarte a los médicos porque estás de baja, no puedes conducir o no puedes moverte y tampoco te puede llevar nadie.

Lo más probable es que la aseguradora te diga eso de “tendrías que haber utilizado el transporte público que es más barato”.

Hay casos y casos, pero es evidente que, si no estás en condiciones de ir por tu cuenta a los médicos y consultas y tienes que recurrir a este tipo de transporte, lo deben pagar.

“NO te pago los gastos del accidente porque no los has justificado debidamente”

Cuando hablamos de justificar no es sólo que aportes facturas o tickets que demuestren el gasto.

Nos referimos también a que la compañía de seguros te discuta si son o no procedentes.

Por ejemplo, imagina que aportas una factura de 200 euros por una resonancia magnética que te has hecho por privado.

La aseguradora dice que no te paga este gasto porque no tienes un informe médico que indique la conveniencia de hacerte esta prueba, o que te la prescriba.

Es decir, no te van a pagar una prueba médica que te hagas por tu cuenta porque quieres salir de dudas sobre el alcance de tu lesión.

Otro ejemplo de un caso real que tuvimos fue el pago de los gastos de un dentista a una víctima de atropello que perdió varias piezas dentales en el accidente.

Es evidente que se trata de un gasto “justificado”.

Pues bien, la aseguradora discutió la mitad del presupuesto, reconociendo su obligación de pagar una parte, pero negando el pago de otros conceptos que consideraban no justificados.

Dicho de otro modo, “te pago la reposición de la pieza dental que has perdido, pero no te pago la reconstrucción de una pieza que se ha roto un poquito”.  

No hace falta que te digamos que reclamamos en los Tribunales y la compañía fue condenada a pagar la totalidad de la factura del dentista.

“NO te pago porque hay un conflicto de intereses (aunque no te lo voy a decir así)”

Conflicto de intereses significa que ambos vehículos implicados en el accidente tienen la misma aseguradora.

Esto significa que la misma compañía tiene que pagar todos los gastos generados por el siniestro.

Como puedes imaginar, intentará recortar de donde sea para pagar lo menos posible.

Los gastos son la excusa perfecta para reducir el pago de la indemnización.

 

Por último, dos grandes excusas más por las que el seguro no cubre los gastos del accidente de tráfico que has tenido:

➡️Pagar menos: esto es el ABC de las reclamaciones por daños a las compañías, y el motivo por el que sus ofertas motivadas siempre son más bajas de lo que te deben pagar.

➡️Gastos muy elevados: en los accidentes más graves los gastos se multiplican y suelen suponer cantidades muy altas. No se trata de que no paguen, sino de que pagan siempre tirando a la baja, excluyendo partidas que deberían asumir.

Qué se suele discutir cuando el seguro no cubre todos los gastos accidente de trafico

Como víctima de un siniestro puedes tener gastos muy variados, que pueden estar relacionados con las lesiones, con los daños materiales, o con el perjuicio patrimonial.

Te pueden poner problemas para asumir una parte de esos gastos o su totalidad, según el caso y la compañía.

El seguro no te cubre todos los gastos derivados de las lesiones

La mayoría de accidentes provocan lesiones a la víctima.

El pago de las lesiones comprende el tiempo que has tardado en restablecerte, las secuelas que puedan quedarte y otros factores de corrección que se recogen en el Baremo de Tráfico.

Para curar las lesiones es necesario hacer tratamiento, visitar especialistas en los daños sufridos y hacer pruebas diagnósticas para determinar el alcance del perjuicio sufrido.

En este sentido no es igual sufrir un accidente más leve que uno grave, aunque en ambos casos vas a tener gastos.

Estos son los más habituales (y discutidos):

La rehabilitación.

Puedes hacerla con cargo a la aseguradora en virtud de los Convenios de Asistencia Sanitaria, en cuyo caso puedes hacer tratamiento sin coste alguno.

Pero también puedes decidir hacerlo en tu fisio de confianza o en una clínica privada.

En estos supuestos tienes que adelantar el coste de las facturas y luego reclamar su importe a la aseguradora.

Es aquí donde pueden ponerte pegas.

Pueden pagar una parte y otra no porque consideran que con X número de sesiones era suficiente y no necesitabas dar tanto tratamiento.

Esto te puede ocurrir cuando reclamas una indemnización por esguince cervical

Las compañías en estos casos aplican criterios estadísticos y tienen una especie de “tope” de sesiones a partir del cual consideran que ya te has restablecido.

Pero puede ocurrir que necesites más rehabilitación porque tengas, por ejemplo, una patología cervical previa.

Pues bien, la aseguradora puede decidir pagarte las sesiones privadas que ellos consideren que debías dar, y el resto no te las pagan por considerarlas innecesarias.

Otro supuesto habitual es que hayas necesitado dos ciclos de rehabilitación y por el motivo que sea los has dado en centros diferentes, aportando facturas de ambas clínicas.

O, por ejemplo, que te hayan “cortado” la rehabilitación a través del seguro y como no has quedado bien decidas hacer otro ciclo de rehabilitación por privado.

Este segundo ciclo la compañía no suele tenerlo en cuenta para valorar tu tiempo de curación, considerando que te has estabilizado tras el alta médica de la primera rehabilitación, y no te va a pagar la factura del tratamiento privado.

Pruebas diagnósticas

Muchas víctimas deciden pagar de su bolsillo una prueba específica para determinar el alcance de una lesión concreta.

Esperar a que te hagan una resonancia o una ecografía en un Hospital Público es perder meses de listas de espera.

Y por los Convenios sanitarios es difícil que una aseguradora acepte sufragar una de estas pruebas.

Pagarla en un centro privado suele ser la mejor solución para saber lo antes posible qué tienes y tratarte cuanto antes.

Sin embargo, las aseguradoras discuten en muchas ocasiones la procedencia de abonar estas pruebas, sobre todo si no está demostrado que era algo necesario, y por supuesto, prescrito por un médico.

Nuestra recomendación es que acredites siempre la necesidad de hacerte la prueba y esto figure por escrito en los informes de tus médicos.

Facturas de profesionales sanitarios especialistas en la lesión sufrida

Hay accidentes donde la víctima sufre daños que se salen un poco de “lo habitual”.

Por ejemplo, el caso que hemos comentado de pérdida de piezas dentales en un atropello.

Otro caso sería tener que acudir a un oftalmólogo por lesiones oculares.

Es bastante habitual tener que contar con especialistas cuando hay daños personales severos, como las lesiones medulares.

Cuando es necesario visitar a estos profesionales médicos más específicos suele ser habitual hacerlo por privado.

Y estos médicos emiten la factura por las consultas, visitas o lo que hayan tenido que hacer, un gasto que debe reclamarse.

El seguro no te cubre todos los gastos por daños materiales

Aquí no entran sólo los daños en tu vehículo, moto o bici, que por supuesto se reclaman.

Puedes encontrarte problemas en casos más específicos, como un accidente con patinete eléctrico, donde hay que valorar los daños del patín y las compañías no siempre quieren pagar el gasto de la reparación.

Pero, además, están todos esos “otros gastos” que las aseguradoras ponen pegas para pagar, alegando que “no está acreditado que fueran dañados en el siniestro”. 

Nos referimos a todos esos objetos que se estropean a raíz del accidente.

Por ejemplo, en un accidente de coche o de autobús llevas equipaje y las maletas y todo su interior se pierde en el siniestro.

También se te pueden dañar unas gafas, un móvil, un ordenador, o el casco de la moto o la bici.

Si te han atropellado lo más probable es que tu ropa se eche a perder, bien por el propio siniestro o bien porque los médicos la cortan para tratar una fractura o cualquier otra lesión que requiere no moverte.

Todo suma, y sea un gasto mayor o menor, la víctima no tiene que asumirlo, es la aseguradora quien tiene que pagarlo.

Para ello es fundamental sacar fotos de los objetos, y aportar presupuestos de reparación o facturas si el gasto lo pagas tú y luego vas a reclamarlo.

El seguro no te cubre todos los gastos en concepto de daño emergente (perjuicio patrimonial)

El daño emergente es un concepto incluido dentro del perjuicio patrimonial que hace referencia justamente a los gastos que has tenido a consecuencia del siniestro.

Muchas víctimas no saben cómo calcular el daño emergente, que puede suponer muchos miles de euros en los casos de lesiones más graves.

Algunos ejemplos de gastos que son daño emergente:

➡️Medicamentos (siempre prescritos por el médico).

➡️Alquiler o compra de muletas, collarines, sillas de ruedas.

➡️Taxis, VTC, gasolina, autobús, todos los gastos de desplazamiento para ir a médicos o recibir tratamiento.

➡️Gastos de rehabilitación privada.

➡️Pruebas médicas y diagnósticas como ecografías o resonancias.

En resumen, puedes reclamar cualquier gasto relacionado directamente con el siniestro, siempre que esté debidamente documentado.

El daño emergente cobra especial importancia en los lesionados graves, porque el Baremo introduce una serie de partidas y conceptos a reclamar que son muy complicadas para valorar y para calcular.

Por ejemplo:

➡️Gastos que necesitará la víctima de rehabilitación o asistencia médica en el futuro, que hay que valorar para que la víctima esté cubierta toda su vida.

➡️Gastos de reposición de prótesis en casos de amputaciones, porque las prótesis deben sustituirse cada cierto tiempo y eso debe pagarlo la aseguradora.

➡️Gastos derivados de adaptar la vivienda del lesionado a su nueva situación (por ejemplo, para que pueda moverse en silla de ruedas).

➡️Gastos para facilitar la movilidad de la víctima (por ejemplo, un vehículo adaptado si está en silla de ruedas).

➡️Gastos de ayuda permanente de terceras personas (por ejemplo, en un estado de coma, la víctima necesita ayuda toda su vida).

Todas estas cantidades disparan la cuantía de las indemnizaciones y suelen valorarse por las compañías a la baja, pagando sólo una parte o minimizando el gasto.

Qué hacer cuando el seguro no cubre todos los gastos del accidente de tráfico

Ya sabemos que las compañías de seguros van a poner problemas para pagar los gastos derivados de un accidente (parte o todos).

Lo normal es que remitan la oferta motivada de pago donde deben ir desglosados uno a uno todos los conceptos que pagan.

Ahí es donde tu abogado (y sí, necesitas abogado siempre) valora qué te están ofreciendo y lo que no te están pagando.

A partir de ahí las opciones son:

Negociar con la aseguradora para intentar que aumenten la oferta e incluyan los gastos que no te están pagando.

➯Si la compañía mantiene su postura y no quiere pagarlos, poner una demanda en el Juzgado para reclamarlos.

OJO con el tema de la prueba.

Si ya es difícil que una aseguradora pague estos gastos, reclamarlos es tarea imposible si no están bien documentados.

Presta especial atención a los gastos médicos, porque no te van a pagar nada que no esté prescrito y justificado por un facultativo como algo necesario en tu proceso de curación.

¿Te ha quedado alguna duda?

Si el seguro no te cubre todos los gastos del accidente de tráfico sufrido, en Abogados Lesiones te podemos ayudar a reclamarlos (y a justificarlos para que te los paguen).

Aquí puedes hacernos tu consulta gratis y contactaremos contigo para responder a todas tus dudas.

Recuerda que, si no ganamos, no cobramos, y que puedes tener gratis un abogado particular de tu confianza utilizando tu defensa jurídica.